Gout

Definisi

Gout merupakan penyakit radang sendi yang terjadi akibat deposisi kristal mono sodium urat pada persendian dan jaringan lunak.

Gout (pirai) adalah penyakit yang sering ditemukan, merupakan kelompok penyakit heterogen sebagai akibat deposisi kristal monosodium urat pada jaringan, akibat gangguan metabolism berupa hiperurisemia. Manifestasi klinik deposisi urat meliputi arthritis gout, akumulasi kristal di jaringan yang merusak tulang (tofus), batu urat, dan nefropati gout.
Klik disini untuk mendapatkan link download gratis, (PDF), (DOC)

Penyebab

Penumpukan asam urat didalam tubuh secara berlebihan, baik akibat produksi asam urat yang meningkat, pembuangannya melalui yang menurun, atau akibat peningkatan asupan makanan yang kaya akan purin.

Penyebab hiperurisemia sebagai suatu proses metabolik yang bisa menimbulkan manifestasi gout, dibedakan menjadi penyebab primer, penyebab sekunder dan idiopatik. Penyebab primer berarti tidak ada penyakit atau sebab lain, berbeda dengan kelompok sekunder yang didapatkan adanya penyebab yang lain, baik genetik maupun metabolik. Pada 99% kasus gout dan hiperurisemia adalah penyebab primer, ditemukan kelainan molekuler yang tidak jelas (undefined) meskipun diketahui adanya mekanisme undersecretion pada 80-90% kasus dan overproduction pada 10-20% kasus.

Sedangkan kelompok hiperurisemia dan gout sekunder, bisa melalui mekanisme overproduction, seperti ganguan metabolism purin pada defisiensi enzim gucose-6-phosphatase atau fructose-1-phospate aldolase. Hal yang sama juga terjadi pada keadaan infark miokard, status epileptikus, penyakit hemolisis kronis, polisitemia, psoriasis, keganasan mieloproliferatif dan limfoproliferatif; yang mening¬katkan pemecahan ATP dan asam nukleat dari inti sel. Sedangkan mekanisme undersecretion bisa ditemukan pada keadaan penyakit ginjal kronik, dehidrasi, diabetes insipidus, peminum alkohol, myxodema, hiperparatiroid, ketoasidosis dan keracunan berilium. Selain itu juga dapat terjadi pada pemakaian obat seperti diuretik, salisilat dosis rendah, pirazinamid, etambutol dan siklosporin.

Patogenesis Gout

Kadar asam urat dalam serum merupakan hasil keseimbangan antara produksi dan sekresi. Dan ketika terjadi ketidakseimbangan dua proses tersebut maka terjadi keadaan hiperurisemia, yang menimbulkan hipersaturasi asam urat yaitu kelarutan asam urat di serum yang telah melewati ambang batasnya, sehingga merangsang timbunan urat dalam bentuk garamnya terutama monosodium urat di berbagai tempat/jaringan. Menurunnya kelarutan sodium urat pada temperatur yang lebih rendah seperti pada sendi perifer tan¬gan dan kaki, dapat menjelaskan kenapa kristal MSU (monosodium urat) mudah diendapkan di pada kedua tempat tersebut. Predileksi untuk pengendapan kristal MSU pada metatarsofalangeal-1 (MTP-1) berhubungan juga dengan trauma ringan yang berulang-ulang pada daerah tersebut.

Awal serangan gout akut berhubungan dengan perubahan kadar asam urat serum, meninggi atau menurun. Pada kadar asam urat yang stabil jarang muncul serangan. Pengobatan dengan allopurinol pada awalnya juga dapat menjadi faktor yang mempresipitasi serangan gout akut. Penurunan asam urat serum dapat mencetuskan pelepasan kristal monosodium urat dari depositnya di sinovium atau tofi (crystals shedding). Pelepasan kristal MSU akan merangsang proses inflamasi dengan mengaktifkan kompleman melalui jalur klasik maupun alternatif. Sel makrofag (paling penting), netrofil dan sel radang lain juga teraktivasi, yang akan menghasilkan mediator-mediator kimiawi yang juga berperan pada proses inflamasi

Gambaran Klinis

Gambaran klinik dapat berupa:

1. Hiperurisemia asimptomatik

Hiperurisemia asimptomatik adalah keadaan hiperurisemia (kadar asam urat serum tinggi) tanpa adanya manifestasi klinik gout. Fase ini akan berakhir ketika muncul serangan akut arthritis gout, atau urolitiasis.


2. Arthritis gout, meliputi 3 stadium:

2.1. Artritis gout akut
Serangan pertama biasanya terjadi antara umur 40-60 tahun pada laki-laki, dan setelah 60 tahun pada perempuan. Onset sebelum 25 tahun merupakan bentuk tidak lazim. Pada 85-90% kasus, serangan berupa arthritis monoartikuler dengan predileksi MTP-1 yang biasa disebut podagra. Gejala yang muncul sangat khas, yaitu radang sen¬di yang sangat akut dan timbul sangat cepat dalam waktu singkat. Pasien tidur tanpa ada gejala apapun, kemudian bangun tidur terasa sakit yang hebat dan tidak dapat berjalan. Keluhan monoartikuler berupa nyeri, bengkak, merah dan hangat, disertai keluhan sistemik berupa demam, meng¬gigil dan merasa lelah, disertai lekositosis dan peningkatan laju endap darah. Sedangkan gambaran radiologis hanya di¬dapatkan pembengkakan pada jaringan lunak periartikuler. Keluhan cepat membaik setelah beberapa jam bahkan tanpa terapi sekalipun.
Pada perjalanan penyakit selanjutnya, terutama jika tanpa terapi yang adekuat, serangan dapat mengenai sendi-sendi yang lain seperti pergelangan tangan/kaki, jari tangan/kaki, lutut dan siku, atau bahkan beberapa sendi sekaligus. Serang-an menjadi lebih lama durasinya, dengan interval serangan yang lebih singkat, dan masa penyembuhan yang lama. Fak¬tor pencetus serangan akut antara lain trauma lokal, diet tinggi purin, minum alkohol, kelelahan fisik, stress, tindakan operasi, pemakaian diuretik, pemakaian obat yang mening¬katkan atau menurunkan asam urat.

2.2. Stadium interkritikal
Stadium ini merupakan kelanjutan stadium gout akut, dima¬na secara klinik tidak muncul tanda-tanda radang akut, mes-kipun pada aspirasi cairan sendi masih ditemukan kristal urat, yang menunjukkan proses kerusakan sendi yang terus berlangsung progresif. Stadium ini bisa berlangsung bebe-rapa tahun sampai 10 tahun tanpa serangan akut. Dan tanpa tata laksana yang adekuat akan berlanjut ke stadium gout kronik.

2.3. Artritis gout kronik = kronik tofaseus gout
Stadium ini ditandai dengan adanya tofi dan terdapat di poliartikuler, dengan predileksi cuping telinga, MTP-1, olekranon, tendon Achilles dan jari tangan. Tofi sendiri tidak menimbulkan nyeri, tapi mudah terjadi inflamasi di sekitarnya, dan menyebabkan destruksi yang progresif pada sendi serta menimbulkan deformitas. Selain itu tofi juga se-ring pecah dan sulit sembuh, serta terjadi infeksi sekunder. Kecepatan pembentukan deposit tofus tergantung beratnya dan lamanya hiperurisemia, dan akan diperberat dengan gangguan fungsi ginjal dan penggunaan diuretik. Pada beberapa studi didapatkan data bahwa durasi dari serang-an akut pertama kali sampai masuk stadium gout kronik berkisar 3-42 tahun, dengan rata-rata 11,6 tahun. Pada sta¬dium ini sering disertai batu saluran kemih sampai penyakit ginjal menahun/gagal ginjal kronik. Timbunan tofi bisa ditemukan juga pada miokardium, katub jantung, system konduksi,beberapa struktur di organ mata terutama sklera, dan laring.
Pada analisa cairan sendi atau isi tofi akan didapatkan Kristal MSU, sebagai kriteria diagnostik pasti. Gambaran radiologis didapatkan erosi pada tulang dan sendi dengan batas sklerotik dan overhanging edge.

3. Penyakit ginjal

Sekitar 20-40% penderita gout minimal mengalamai albuminuri sebagai akibat gangguan fungsi ginjal. Terdapat tiga bentuk ke-lainan ginjal yang diakibatkan hiperurisemia dan gout:
1. Nefropati urat, yaitu deposisi kristal urat di interstitial medulla dan pyramid ginjal, merupakan proses yang kronik, ditandai dengan adanya reaksi sel giant di sekitarnya.
2. Nefropati asam urat, yaitu presipitasi asam urat dalam jumlah yang besar pada duktur kolektivus dan ureter, sehingga me-nimbulkan keadaan gagal ginjal akut. Disebut juga sindrom lisis tumor, dan sering didapatkan pada pasien leukemia dan limfoma pasca kemoterapi.
3. Nefrolitiasis, yaitu batu ginjal yang didapatkan pada 10-25% dengan gout primer.

Diagnosis Banding

1. Gout


2. Rheumatoid arthritis


3. Pseudogout


4. Septik arthritis


5. Hemarthrosis

Diagnosis

Diagnosa ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan klinis dan laboratorium. Diagnosis yang definitif/gold standard, yaitu ditemukannya kristal urat (MSU) di cairan sendi atau tofus. Untuk memudahkan penegakan diagnosis arthritis gout akut, dapat digunakan kriteria dari ACR (American College of Rheumatology) :

A. Ditemukannya kristal urat di cairan sendi, atau
B. Adanya tofus yang berisi kristal urat, atau
C. Terdapat 6 dari 12 kriteria klinis, laboratoris dan radiologis berikut:

1. Terdapat lebih dari satu kali serangan arthritis akut


2. Inflamasi maksimal terjadi dalam waktu satu hari


3. Arthritis monoartikuler


4. Kemerahan pada sendi


5. Bengkak dan nyeri pada MTP-1


6. Artritis unilateral yang melibatkan MTP-1


7. Artritis unilateral yang melibatkan sendi tarsal


8. Kecurigaan adanya tofus


9. Pembengkakan sendi yang asimetris (radiologis)


10. Kista subkortikal tanpa erosi (radiologis)


11. Kultur mikroorganisme negative pada cairan sendi

Yang harus menjadi catatan, adalah diagnosis gout tidak bisa digugurkan meskipun kadar asam urat darah normal.

Penatalaksanaan


Serangan Akut

Tujuan penatalaksanaan :
• Meredakan nyeri akut dan keluhan lainnya yang disebabkan inflamasi dengan secepatnya

Dalam hal ini, obat pilihan adalah anti inflamasi non-steroid (OAINS), kolkisin, and glukokorticoid. Terapi yang efektif tidak selalu ditentukan oleh agen yang dipakai, namun lebih kepada berapa cepat agen diberikan pada saat serangan. Dosis tunggal yang diberikan pada menit pertama serangan, bisa meredakan gejala dan menghentikan serangan. Namun sebaliknya bila pengobatan tidak diberikan dalam 48 jam pertama , kontrol nyeri mungkin lambat bisa dalam 2 hari. Bila gejala mulai mereda, agen yang dipakai tetap diteruskan dengan dosis yang sudah diturunkan selang 48-72 jam.

1. Pada keadaan serangan akut pemberian kompres dingin dapat membantu mengurangi keluhan nyeri. Semua yang mening¬katkan dan menurunkan asam urat harus dikendalikan. Tidak diperbolehkan minum alkohol. Penggunakan obat penurun asam urat dihindari, kecuali sebelumnya sudah mengkonsumsinya secara rutin, maka harus diteruskan dan tidak boleh dihentikan


2. Terapi dengan obat anti inflamasi non-steroid (OAINS) menjadi pilihan utama untuk diberikan pada serangan akut karena sangat ditolerir dengan baik. OAINS oral kerja cepat dengan dosis maksimal merupakan pilihan pertama sepanjang tidak ada kontraindikasi. Pada pasien dengan peningkatan resiko ulkus peptikum, perdarahan atau perforasi, OAINS selektif inhibitor siklooksigenase-2 dapat diberikan sebagai alternative bila AINS nonselektif siklooksigenase inhibitor dikontraindikasikan ditambah dengan agen gastroprotektif.


3. Kolkisin dapat dipakai sebagai alternative pengganti OAINS namun bekerja lebih lambat dan kurang ditolerir. Oleh karena efek sampingnya yang tidak mengenakkan (diare, mual, muntah, dan kram perut) kolkisin jarang digunakan. Secara tradisional dulu kolkisin digunakan pada serangan akut arthritis dengan dosis 0,5-0,6 mg tiap jam peroral sampai terjadi tiga hal yaitu (1) keluhan arthritis membaik;(2) muncul efek samping mual, muntah, diare; atau (3) sudah mencapai dosis maksimal sebanyak 10 dosis. Saat ini para ahli lebih menganjurkan pemberian 0,5-0,6 mg tiap 2-6 jam sehingga tidak menimbulkan banyak efek samping. Pem¬berian kolkisin intravena menjadi alternatif, namun dengan risiko efek samping yang lebih besar. Hati-hati pada gangguan fungsi ginjal


4. Pemakaian kortikosteroid intrartikuler sangat bermanfaat pada arthritis monoartikuler akut atau yang melibatkan bursa. Dosis injeksi intraartikuler adalah 10-40 mg prednisone atau 10 mg triamsinolon. Sedangkan kortikosteroid sistemik oral, im, atau iv dapat digunakan terutama pada gangguan fungsi ginjal, atau pasien yang tidak toleran atau efektif dengan kolki¬sin dan OAINS. Dosis steroid yang diperlu¬kan sesuai dengan prednisone 20-60 mg per¬hari. Dosis ini biasanya diturunkan perlahan-lahan dalam 1-2 minggu setelah gejala membaik.


5. Adreno¬corticotropic (ACTH) injeksi intramuskuler dapat mengatasi serangan akut pada pem¬berian pertama kali, meskipun kadang-kadang diperlukan pengulangan 24-48 jam kemudian.


6. Allopurinol tidak diberikan pada serangan akut, namun pada pasien yang sebelumnya sudah memakai allopurinol, pemakaian harus dilanjutkan.
   
7. Analgesik tambahan dapat diberikan bila rasa nyeri sangat berat.


8. Jika menggunakan diuretik sebagai terapi hipertensi, perlu dipikirkan pemberian alternative lain terutama pada pasien dengan gagal jantung.

Penatalaksanaan Gout Rekurens, Interkritikal, dan Kronik /Kontrol Hiperur isemia

Tujuan penatalaksanaan :
• Mencegah serangan berulang
• Mencegah pembentukan tofus dan atritis destruktif

1. Diet ; dianjurkan menurunkan berat badan, diet rendah purin, hindari alcohol atau makana tinggi purin. Perbanyak minum >2 liter sehari untuk mengurangi resiko pembentukan endapan di saluran kemih. Kurangi kegiatan fisik yang dapat mencederai sendi.


2. Hindari obat-obatan yang mengakibatkan hiperurisemia, seperti tiazid, diuretic, aaspirin, dan asam nikotinat yang menghambat ekskresi asam urat.


3. OAINS dan kolkisin sering dipakai untuk profilaksis serangan akut berulang gout, dimana banyak terjadi pada saat memulai terapi penurun asam urat. Setelah serangan akut teratasi dan ketika hendak memulai terapi penurun asam urat sebaiknya diberikan profilaksis OAINS atau kolkisin bersamaan dengan terapi penurun asam urat. Dosis kolkisin untuk profilaksis adalah 0,5 mg dua kali sehari yang diberikan selama beberapa bulan. Sedangkan untuk OAINS harus dibatasi selama beberapa minggu (1 bulan).


4. Obat penurun asam urat.
   Target terapi adalah menurunkan kadar asam urat serum sampai di bawah 6,8 mg/dL (lebih baik sampai 5-6 mg/dL).
   Jenis obat penurun asam urat yang pertama yaitu golongan xanthine oxidase inhibitor dengan cara kerja penghambatan oksidasi hipo-xantin menjadi xantin, dan xantin menjadi asam urat. Obat yang termasuk golongan ini adalah allopurinol. Allopurinol diberikan mulai dosis 100 mg/hari dan dinaikkan tiap minggu sampai tercapai tar¬get (rata-rata diperlukan minimal 300 mg/hari). Pada gangguan fungsi ginjal dosis harus disesuaikan.
   
   Sedangkan jenis obat penurun asam urat yang kedua yaitu golongan uricosuric agent, bekerja dengan cara menghambat reabsorsi urat di tubulus renalis. Yang paling sering dipakai adalah probenesid dan sulfinpirazon. Probenesid dengan dosis 0,5 g/hari ditingkatkan secara bertahap menjadi 1-3 g/hari dibagi 2-3 kali perhari. Sedangkan sulfinpirazon diberikan dengan do¬sis awal 100 mg/hari ditingkatkan secara bertahap menjadi 300-400 mg/hari dibagi 3-4 kali perhari. Pemakaian obat urikosurik ini lebih diindikasikan pada keadaan dengan ekskresi asam urat di urin <800>80ml/menit). Risiko batu ginjal semakin besar pada kadar asam urat di urin yang tinggi. Pada beberapa kasus yang sulit dikendalikan dengan obat tunggal, kombinasi uricosuric agent dan xanthine oxidase inhibitor dapat dibenarkan.
   
   Natrium Bikarbonat 2 tablet 3 x sehari, untuk membantu kelarutan asam urat.

Komplikasi

1. Tofus
2. Nephrolitiasis
3. Nephropaty
4. Gagal ginjal

Referensi

1. Gout dan Hiperurisemia. Rudy Hidayat. Divisi Reumatologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.


2. Current Rheumatology Diagnosis and Treatment. 2nd Edition.


3. GOUT (Penyakit Asam Urat)


4. Gout. n engl j med 349;17 www.nejm.org October 23, 2003


5. British Society for Rheumatology and British Health Professionals in Rheumatology Guideline for the Management of Gout