Emergencies in Diabetes

Diabetes mellitus can usually be reasonably well controlled on a day-to-day basis with modern drug regimens. Nonetheless, the risks of metabolic decompensation and iatrogenic hypoglycaemia remain close at hand. Life threatening hyperglycaemia – with or without ketosis – may be precipitated by intercurrent illness or interruption of antidiabetic therapy; new cases of diabetes frequently present as hyperglycaemic emergencies. Clinical outcomes for patients with diabetes after myocardial infarction or surgery may be compromised by sub-optimal metabolic control, the presence of chronic co-morbidity in the form of microvascular complications or atherosclerosis magnifying these risks. Pregnancy continues to present particular hazards for mother and fetus. Considerable evidence has now accumulated pointing to the prospect of improved outcomes for more patients with diabetes through meticulous attention to clinical care. Inevitably, many patients will experience temporary periods of metabolic instability that can be difficult to manage even in a controlled hospital environment. Experienced clinicians will attest to the challenges often presented by patients with diabetic metabolic emergencies. This book has been written by experienced authors and investigators, each an expert in his or her field. The chapters aspire to present the salient features of each emergency in an accessible format. We hope the book will be of value to a range of health care professionals who care for patients with diabetes.

Klik disini untuk download

BETA-CELL DYSFUNTION AND INSULIN RESISTENCE

BETA-CELL DYSFUNTION AND INSULIN RESISTENCE :
ROLE IN ATHEROSCLEROSIS IN TYPE 2 DM
Syafril Syahbuddin at Symposium Hyperglicemia of Patient with Diabetes Mellitus in Clinical Practice
Medan, 28 November 2010

Pendahuluan

Telah banyak dilaporkan bahwa penyakit kardiovaskular aterosklerosis (PKVAS), merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada pasien diabetes mellitus, terutama pada diabetes mellitus tipe-2 (DMT-2). Di klinik, PKVAS ditemukan dalam bentuk penyakit jantung koroner (PJK), penyakit serebrovaskular dan penyakit pembuluh darah perifer. PJK sendiri merupakan penyebab lebih dari 75% kematian oleh PKVAS pada pasien DM. PJK pada DMT-2, terjadi pada usia lebih muda, perjalannya lebih progresif, melibatkan multivessels dan lebih sering mengalami sindroma koroner akut. DM telah dinyatakan sebagai ekuivalen risiko PJK (Grundy et al, 2004). Pasien DM memiliki 3-5 kali risiko kematian oleh PJK, dibandingkan dengan non – DM (Stamler, 1993), sama dengan pada non DM disertai infark jantung. (Heffner, et al. 1998).

Hiperglikemia pada DMT-2 memegang peran penting dalam patogenesis aterosklerosis. Di samping itu, pada DMT-2 sering terdapat kumpulan berbagai factor risiko PKVAS yang didasari oleh resistensi insulin, seperti obesitas, dislipidemia, jipertensi, dll.

Patofisiologi hiperglikemia pada DMT-2 didasari oleh fenomena utama yaitu resistensi insulin dan disfungsi sel beta pancreas berdasarkan factor genetic yang diperberat oleh factor lingkungan.

Pada DMT-2, hiperglikemia merusak sel endotel vaskuler, sel beta pancreas, reseptor insulin serta jaringan lainnya, yang dikenal sebagai glucotoxicity. Di samping itu, sebagai akibat dari resistensi insulin, terjadi peningkatan asam lemak bebas (ALB) yang juga merusak berbagai jaringan (lipotoxicity). Gluco-lipotoxicity yang tidak terkendali akan merusak sel beta pancreas, mengurangi sekresi insulin, meningkatkan resistensi insulin, sehingga memperberat hiperglikemia dan arterosklerosis. Dengan pemahaman di atas, terapi yang rasional untuk penanggulangan PKVAS pada pasien DMT-2 adalah yang dapat efektif mengatasi hperglikemia melalui perbaikan resistensi insulin dan disfungsi sel beta, di samping mengendalikan berbagai factor resiko PKVAS yang sering menyertainya.

Untuk makalah selengkapnya, akan saya kirimkan melalui email bila anda meminta.

Effect of Glimepiride on Metabolic – Cardiovascular Risk Factors in Patients with T2DM

Effect of Glimepiride on Metabolic – Cardiovascular Risk Factors in Patients with T2DM (The Roles of Amaryl-M®, the Rationale FDC of Glimipiride and Metformin) at Symposium Hyperglikemia of Patients with Diabetes Mellitus in Clinical Practice Medan, 28 November 2010

Askandar Tjokroprawiro
Surabaya Diabetes and Nutrition Center – Dr. Soetomo Teaching Hospital
Faculty of Medicine Airlangga University, Surabaya

Summary

Patients with type-2 diabetes mellitus (T2DM) are prone to metabolic cardiovascular complication, which can occur earlier and more earlier anf more frequently as compared to nondiabetic patients.

Glimipiride is a novel 3rd generation of Sulfonylurea which has been widely reported having 7 (seven) MECAR (metabolic cardiovascular) properties, such as : optimal glycemic control, cardioprotective and insulin sparing effects, 3B-3A-9D specific, glycogenic effect, antiplatelet effect, and adiponectin-raiser. The 3B-3A-9D effects of glimipiride means, that this OAD has 3 fold higher rete Binding (3B) to receptor (that means more rapid action), a 3 fold weaker Affinity (3A) to receptor (means rare hypoglycemic episode), and a 9 fold rate of Dissociation (9D) from its receptor (means rare episode of hypoglycemia). It had been proven that glimipiride remarkably improve insulin resistense by increasing plasma adiponectin and decreasing plasma TNFα . Most recently in 2010, glimipiride can rapidly and stably improve glycemic control (FPG, PPG, and A1C), lipoprotein metabolism, and cardiovascular risk factors (TC, TG, LDL-C, HDL-C, HOMA-R, t-PA, and PAI-I), hence glimipiride can significantly alleviates insulin resistence and enhance fibrinolytic activity.

Recent study demonstrated that after 8 week treatment with glimipiride (Amaryl-M®) on insulin resistant elderly patient with T2DM resulted in a significant increase in plasma adiponectin. Glimipiride – induced adiponectinemia may increase insulin sensitivity and preserve β-cell function of pancreas.

Metformin is unique in being more than an oral antihyperglicemic agent and having clinical properties to improves clinical outcomes in prediabetic individuals, patients with estabilished T2DM, and potentially also having metabolic cardio-and cancer protective properties.

Due to the pleiotropic properties of metformin, this antidiabetic agent has such a “broad spectrum” mechanism for improving the function of the endocrine (insulin resistance, etc) and reducing risk of cardiovascular disease. Hence therapeutic profile of metformin identifies this drug as the treatmen of choice for diabetes prevention of cardiovascular complication in patient with T2DM.

As reported in “the Metformin the Gold Standart. A Scientific Hand Book” in the memorial publication of 50 years of metformin, for future indication, metformin has potential therapeutic value for the treatment of neoplastic disease (cancer suppressor or cancer protector).

Recently, metformin has triple properties (MCC), that means, in the past: Metabolic effect (M), and at present: Metabolic-Cardiovascular effect (C), and in future: Metabolic – Cardiovascular, and Cancer protective effects (C).

Recent study with glimipiride / metformin demonstrated being more efficacious than other sulfonylurea / metformin combination at reaching the glycemic control goals with less hypoglycemic events in patients with uncontrolled T2DM.

PENYULUHAN PERAWATAN KAKI DIABETES

Salah satu penyulit kronik dari diabetes adalah kaki diabetes. Sering kali kita jumpai penderita mengeluh kaki terasa sakit, kebas, dingin, perubahan warna kulit (kaki tampak pucat atau kebiru-biruan) dan luka yang sukar sembuh. Tidak jarang pasien datang pada saat kakinya sudah mengalami infeksi dan berkembang menjadi ulkus gangrene. Beberapa penelitian di Indonesia melaporkan bahwa angka kematian ulkus gangrene pada penyandang diabetes mellitus berkisar 17% -32%, sedangkan angka laju amputasi berkisar antara 15% - 30%. Perawatan kaki yang baik dapat mencegah kejadian amputasi sekitar 1/2 sampai 3/4 .

Kaki Diabetes

Kaki diabetes adalah kelainan tungkai kaki bawah akibat diabetes mellitus yang tidak terkendali. Kelainan kaki diabetes mellitus dapat disebabkan adanya gangguan pembuluh darah, gangguan persyarafan dan adanya infeksi.

1. Gangguan Pembuluh Darah

Keadaan hiperglikemia yang terus-menerus akan mempunyai dampak pada penurunan kemampuan pembuluh darah untuk berkiontraksi dan relaksasi. Hal ini mengakibatkan sirkulasi darah tubuh menurun, terutama kaki, dengan gejala sebagai berikut :


• Sakit pada tungkai bila berdiri, berjalan dan melakukan kegiatan fisik.


• Jika diraba kaki terasa dingin, tidak hangat.


• Rasa nyeri kaki pada waktu istirahat dan malam hari.


• Sakit pada telapak kai saat berjalan.


• Jika luka sukar sembuh.


• Pemeriksaan tekanan nadi kaki menjadi kecil atau hilang.


• Perubahan warna kulit, kaki tampak pucat atau kebiru-biruan.



2. Gangguan Persyarafan (Neuropati)
   Neuropat akan menghambat sinyal, rangsangan atau terputusnya komunikasi dalam tubuh. Syaraf pada kaki sangat penting dalam menyampaikan pesan ke otak, sehingga menyadarkan kita akan adanya bahaya pada kaki, misalnya kena paku atau benda-benda panas. Kaki diabetes dengan neuropati akan mengalami gangguan sensorik, motorik dan otonomik. Neuropati sensorik ditandai dengan perasaan baal atau kebal (parastesia), kurang berasa (hipestesia) terutama ujung kaki terasa rasa panas, dingin dan sakit, kadang disertai pegal dan nyeri di kaki. Neuropati motorik ditandai dengan kelemahan system otot, otot mengecil, mudah lelah, kram otot, deformitas kaki (charcot), ibu jari seperti palu (hammer toe), sulit mengatur keseimbangan tubuh. Gangguan syaraf otonomik kulit kaki akan terlihat kering, pecah dan tidak berkeringat.



3. Infeksi

Penurunan sirkulasi darah kaki menghambat proses penyembuhan luka, akibatnya kuman masuk ke dalam luka dan terjadi infeksi. Peningkatan kadar gula darah akan menghambat kerja leukosit dalam mengatasi infeksi, luka menjadi ulkus gangrene dan terjadi perluasan infeksi sampai ke tulang (osteomielitis), bila tidak diketahui dan ditanggulangi. Kaki yang mengalami ulkus gangrene luas sulit untuk diatasi, yang memerlukan tindakan amputasi.

Masalah Umum Pada Kaki Diabetes

Luka melepuh pada kaki akibat pemakaian sepatu yang sempit atau baru pada orang yang tidak diabetes adalah tapi hal yang biasa, tetapi bagi orang diabetes luka tersebut akan menjadi masalah besar. Terdapat tiga alasan mengapa orang dengan diabetes lebih tinggi resikonya mengalami masalah kaki, yaitu :

• Sirkulasi darah kaki dari tungkai yang menurun


• Berkurangnya perasaan pada kedua kaki


• Berkurangnya daya tahan tubuh terhadap infeksi.

Adanya masalah tersebut pada kaki diabetes, akan menimbulkan beberapa masalah yang umumnya terjadi antara lain:

1. Kapalan, Mata Ikan dan Melepuh
   Kapalan (callus), mata ikan (kutilmulmul) merupakan penebalan atau pengerasan kulit yang juga terjadi pada kaki diabetes, akibat dari adanya neuropati dan penurunan sirkulasi darah dan juga gesekan atau tekanan yang berulang-ulang pada daerah tertentu di kaki. Jika kejadian tersebut tidak diketahui dan diobati dengan tepat, maka akan menimbulkan luka pada jaringan di bawahnya, yang berlanjut dengan infeksi menjadi ulkus.
   Kadang-kadang ulkus tidak dapat terlihat dan diarasa akibat adanya neuropati, dan diketahui setelah keluarnya cairan atau nanah, yang merupakan tanda awal dari masalah. Jadi harus segera diobati dan dirujuk ke podiatrist atau tim kesehatan. Kejadian kulit melepuh atau iritasi sering diakibatkan oleh pemakaian sepatu yang sempit, jika hal ini terjadi jangan mengobati sendiri.



2. Cantengan (kuku masuk kedalam jaringan)
   Cantengan merupakan kejadian luka infeksi pada jaringan sekitar kuku yang sering disebabkan adanya pertumbuhan kuku yang salah. Keadaan seperti ini disebabkan oleh perawatan kuku yang tidak tepat misalnya pemotongan kuku yang salah (seperti terlalu pendek atau miring), kebiasaan mencungkil kuku yang kotor. Seperti kita ketahui kuku juga merupakan sumber kuman, jadi bila ada luka mudah terinfeksi. Cantengan ditandai dengan sakit pada jaringan sekitar kuku, merah dan bengkak dan keluar cairan nanah, yang harus segera ditanggulangi.



3. Kulit Kaki Retak dan Luka Kena Kutu Air
   Kerusakan syaraf dapat menyebabkan kulit sangat kering, bersisik, retak dan pecah-pecah, terutama pada sela-sela jari kaki. Kulit kaki yang pecah memudahkan berkembangnya infeksi jamur dikenal dengan kutu air, yang dapat berlanjut menjadi ulkus gangrene.



4. Kutil Pada Telapak Kaki.
   Kutil pada telapak kaki disebabkan oleh virus dan sangat sulit dibersihkan. Biasanya terjadi pada telapak kaki hamper mirip dengan callus, jangan diobati sendiri, periksakan ke dokter.



5. Radang Ibu Jari Kaki (Jari Seperti Martil)
   Pemakaian sepatu yang terlalu sempit dapat menimbulkan luka pada jari-jari kaki, kemudian terjadi peradangan. Adanya neuropati dan peradangan yang lain pada ibu jari kaki menyebabkan terjadinya perubahan bentuk ibu jari kaki seperti martil (hammer toe). Kejadian ini dapat juga disebabkan adanya kelainan anatomic yang dapat menimbulkan titik tekan abnormal pada kaki. Kadang-kadang pembedahan diperlukan untuk mencegah komplikasi ke tulang.

Upaya Pencegahan Primer

Perawatan kaki merupakan sebagian dari upaya pencegahan primer pada pengelolaan kaki diabetic yang bertujuan untuk mencegah terjadinya luka. Upaya pencegahan primer antara lain :

1. Penyuluhan kesehatan DM, komplikasi dan kesehatan kaki


2. Status gizi yang baik dan pengendalian DM.


3. Pemeriksaan berkala DM dan komplikasinya


4. Pemeriksaan berkala pada kaki penderita


5. Pencegahan/perlindungan terhadap trauma-sepatu khusus.


6. Higiene personal termasuk kaki.


7. Menghilangkan factor biomekanis yang mungkin menyebabkan ulkus.

Apakah yang harus dilakukan

1. Periksa kaki setiap hari, apakah ada kulit retak, melepuh, luka, perdarahan. Gunakan cermin untuk melihat bagian bawah kaki, atau minta bantuan orang lain untuk memeriksa.
   
2. Bersihkan kaki setiap hari pada waktu mandi dengan air bersih dan sabun mandi. Bila perlu gosok kaki dengan sikat lunak atau batu apung. Keringkan kaki dengan handuk bersih, lembut, yakinkan daerah sela-sela jari kaki dalam keadaan kering, terutama sela jari kaki ketiga-keempat dan keempat-kelima.


3. Berikan pelembab/lotion (hand body lotion) pada daerah kaki yang kering, tetapi tidak pada sela-sela jari kaki. Pelembab gunanya untuk menjaga agar kulit tidak retak.


4. Gunting kuku kaki lurus mengikuti bentuk normal jari kaki, tidak terlalu pendek atau terlalu dekat dengan kulit, kemudian kikir agar kuku tidak tajam. Bila penglihatan kurang baik minta pertolongan orang lain untuk memotong kuku atau megikir kuku setiap dua hari sekali. Hindarkan terjadi luka pada jaringan sekitar kuku. Bila kuku keras sulit untuk dipotong, rendam kaki dengan air hangat kuku (37°C) selama ± 5 menit, bersihkan dengan sikat kuku, sabun dan air bersih. Bersihkan kuku setiap hari pada waktu mandi dan berikan krem pelembab kuku.


5. Memakai alas kaki sepatu atau sandal untuk melindungi kaki agar tidak terjadi luka, juga di dalam rumah.


6. Gunakan sepatu atau sandal yang baik yang sesuai dengan ukuran dan enak untuk dipakai, dengan ruang dalam sepatu yang cukup untuk jari-jari. Pakailah kaus/stocking yang pas dan bersih terbuat dari bahan yang mengandung katun. Syarat sepatu yang baik untuk kaki diabetic :
   
   1. Ukuran : sepatu lebih dalam, panjang sepatu ½ inchi lebih panjang dari jari-jari kaki terpanjang saat berdiri (sesuai cetakan kaki).
   
   
   2. Bentuk : ujung tidak runcing, tinggi tumit kurang dari 2 inchi.
   
   
   3. Bagian dalam bawah (insole) tidak kasar dan licin, terbuat dari bahan busa karet, plastic dengan tebal 10-12 mm.
   
   
   4. Ruang dalam sepatu longgar, lebar sesuai dengan bentuk kaki.
   
   
7. Periksa sepatu sebelum dipakai, apakah ada kerikil, benda-benda tajam seperti jarum dan duri. Lepas sepatu setiap 4-6 jam serta gerakkan pergelangan dan jari-jari kaki agar sirkulasi darah tetap baik terutama pada pemakaian sepatu baru.


8. Bila ada luka kecil, obati luka dan tutup dengan pembalut bersih. Periksa apakah ada tanda-tanda radang.


9. Segera ke dokter bila kaki mengalami luka.


10. Periksakan kaki ke dokter secara rutin.

Senam Kaki Diabetes

Kaki diabetes mengalami gangguan sirkulasi darah dan neuropati dianjurkan untuk melakukan latihan jasmani atau senam kaki sesuai dengan kondisi dan kemampuan tubuh. Senam kaki dapat membantu memperbaiki sirkulasi darah dan memperkuat otot-otot kecil kaki dan mencegah terjadinya kelainan bentuk kaki (deformitas). Selain itu dapat meningkatkan kekuatan otot betis dan otot paha (gastrocnemeus, Hamstring, Quadriceps), dan juga mengatasi keterbatasan gerak sendi (limitation of joint mobility).

Latihan senam kaki dapat dilakukan dengan posisi berdiri, duduk dan tidur, dengan cara menggerakkan kaki dan sendi-sendi kaki misalnya berdiri dengan kedua tumit diangkat, mengangkat kaki dan menurunkan kaki. Gerakan dapat berupa gerakan menekuk, meluruskan, mengangkat, memutar keluar atau kedalam dan mencengkram pada jari-jari kaki. Latihan senam kaki diabetes dapat dilakukan setiap hari secara teratur, sambil santai dirumah bersama keluarga, juga pada waktu kaki terasa dingin, lakukan senam ulang.

Apa Yang Tidak Boleh Dilakukan :

1. Jangan merendam kaki.


2. Jangan pergunakan botol panas atau peralatan listrik untuk memanaskan kaki.


3. Jangan gunakan batu/ silet untuk mengurangi kapalan (callus).


4. Jangan merokok.


5. Jangan pakai sepatu atau kaos kaki sempit.


6. Jangan menggunakan obat-obatan tanpa anjuran dokter untuk menghilangkan ‘mata ikan’.


7. Jangan gunakan sikat atau pisau untuk kaki.


8. Jangan membiarkan luka kecil di kaki, sekecil apapun luka tersebut.

Perawatan kaki merupakan upaya pencegahan primer terjadinya luka pada kaki diabetes. Tindakan yang harus dilakukan dalam perawatan kaki untuk mengetahuii adanya kelainan kaki secara dini, memotong kuku yang benar, pemakaian alas kaki yang baik, menjaga kebersihan kaki dan senam kaki. Hal yang tidak boleh dilakukan mengatasi sendiri bila ada masalah pada kaki atau penggunaan alat-alat/benda. Pasien perlu mengetahui perawatan kaki diabetic dengan baik, dengan demikian kejadian ulkus gangrene dan amputasi dapat dihindarkan.

Referensi

1.Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu. Balai Penerbit FKUI. 2005.