Prof.Dr. Iwan Darmansjah, SpFK
Artikel dari milis tetangga, semoga bermanfaat
Bila musim sedang berganti di Indonesia, terutama di kota-kota besar, sering ditemukan penyakit tifus yang merupakan penyakit usus halus. Penyebabnya beberapa tipe kuman Salmonella typhi. Kuman tifus terutama dibawa oleh air dan makanan yang tercemar, karena sumber air minum di Jakarta, umpamanya, kurang memenuhi syarat. Sayuran dapat saja dicuci dengan air kali yang juga dipakai untuk penampungan limbah. Kakus pun berakhir di got atau kali. Padahal kuman tifus berasal dari kotoran manusia yang sedang sakit tifus. Karena kota-kota besar merupakan kakus terbuka raksasa, maka kuman tifus pun berada dalam banyak minuman dan makanan yang lolos oleh proses memasak.
Keadaan itu menyebabkan kenyataan : mungkin tidak ada orang di Jakarta yang tidak pernah menelan kuman tifus ! Bila hanya sedikit kuman yang terminum, biasanya orang tidak terkena tifus. Namun, kuman yang sedikit demi sedikit masuk ke tubuh menimbulkan suatu reaksi imun yang dapat dipantau dari darah; dikenal dengan reaksi Widal yang positif.
Seseorang di Indonesia yang mempunyai reaksi Widal positif, belum berarti sakit tifus. Tapi bila reaksi Widal positif ini terjadi seumpama di Swiss, dan orang itu tidak pernah makan di pinggir jalan Jakarta serta tidak pernah diberi vaksin tifus, maka kemungkinan ia benar menderita tifus. Di negara maju sistem pembuangan limbah disalurkan melalui pipa-pipa tertutup sehingga tidak bercampur dengan kotoran manusia.
Dewasa ini pemeriksaan Widal di laboratorium umum dilakukan begitu terdapat demam 1-3 hari. Bila reaksi Widal ditemukan positif, orang menjadi gelisah. Kadang-kadang ia makan obat antibiotik sendiri atau memperlihatkan hasil laboratorium itu kepada dokter. Sering terjadi, dokter langsung memberikan obat tifus kepadanya.
Widal, seperti semua hasil laboratorium, harus diinterpretasikan dengan bijak. Tanda-tanda klinis penderita harus lebih diutamakan daripada reaksi Widal yang positif. Mengapa ? Karena hampir semua orang di Indonesia mempunyai reaksi Widal positif tanpa sakit tifus.
Penderita tifus mulai demam rendah (subfebril) malam hari, hilang esoknya, terulang lagi malamnya, menjadi makin hari makin tinggi. Mulainya malam saja, kemudian siang juga. Tifus tidak pernah mulai dengan demam tinggi pada hari pertama sampai ketiga. Bila demam terus berlanjut dan pada hari ke 5 - 6 menjadi lebih tinggi, maka barulah tiba waktunya untuk memeriksa Widal dan melakukan pembiakan kuman dari darah. Hasil pembiakan kuman tifus yang positif merupakan bukti pasti adanya tifus. Sayangnya, hasil kultur kuman ini baru diketahui sesudah satu minggu (diluar negeri dalam 2 - 3 hari, dan ini merupakan tantangan untuk laboratorium kita).
Angka reaksi Widal sendiri tidak ada artinya, karena naiknya suhu yang khas, perlahan, sampai tercapai suhu tinggi sesudah 5 - 6 hari merupakan simtom yang lebih penting untuk menduga adanya tifus. Demam tinggi yang terjadi sampai 4 - 5 hari, tanpa tanda-tanda infeksi kuman yang jelas, lebih dari 90% kemungkinannya ialah infeksi oleh virus, yang tidak perlu diberi antibiotika.
Berbeda dengan diet zaman dulu, kini tifus tidak memerlukan diet bubur yang ketat; nasi agak lembek sudah cukup. Daging, telur, ikan, ayam, tahu, tempe, sedikit sayur, dan buah boleh saja. Namun, yang pedas dan keras seperti kacang sebaiknya dihindarkan. Yang lebih penting ialah istirahat (tidur terlentang) sepanjang hari, sampai panas turun selama beberapa hari.
Bila dirawat di rumah ia masih diperbolehkan berdiri dan jalan perlahan hanya satu kali sehari untuk buang hajat. Kencing dilakukan di tempat tidur saja. Suhu perlu dicatat empat kali sehari untuk ditunjukkan pada dokter yang merawat. Namun, penderita dilarang pergi ke tempat praktek dokter. Banyak pergerakan menyebabkan suhu naik lagi, karena kuman terlepas dari tempat perkembangannya di usus masuk ke dalam darah. Pergerakan banyak juga menimbulkan risiko usus pecah pada minggu ke 3 - 4. Dengan perawatan ini dan obat antitifus yang khusus, demam baru akan turun dalam 4 - 8 hari. Bila panas sudah turun dalam 1 - 2 hari setelah pengobatan kemugkinan bukan tifus yang diderita.
Sekali Lagi Mengenai Test Widal Untuk Tifus
Seorang wanita, 13 thn, yang bertubuh besar dan biasanya sehat, datang dengan demam 6 hari. Demam tidak terlalu tinggi dan datang hilang selama 5 hari dan terukur 39.5° C di kamar praktek. Pasien diantar ayahnya, membawa hasil laboratorium (inisiatif sendiri), termasuk nilai titer Widal (antara 0 dan 1/160) yang semuanya normal. Ia mengeluh sakit kepala dan mual sebagai keluhan utama, serta berak encer 1 kali. Wajahnya menunjukkan ia menderita ringan saja. Saya beri surat periksa labor untuk tes urine lengkap dan kultur darah, yang hasilnya baru akan diperoleh beberapa hari lagi. Dengan diagnosis klinis tifus saya beri siprofloksasin dengan pesan tidak boleh jalan dan istirahat tidur di rumah. Tanggal 14 Des demam naik 40.1°C dan karena ayah panik, pasien dirawat di RS PI, dimana ia diberi infus cefotaxime. Tgl 16 Des saya menerima SMS, menyatakan hasil kultur darah tifus positif.
Apakah Tes Widal harus dilakukan pada semua pasien demam?
Sejak beberapa tahun terakhir pemeriksaan tes Widal menjadi rutin menscreen penderita demam untuk penyakit tifus. Kebiasaan ini hanya terjadi di Indonesia. Entah asal mulanya dari mana sulit dilacak, karena hampir semua dokter spesialis dan umum melakukannya secara salah kaprah kolektif. Hal ini begitu menyolok, sehingga pasien sendiri meminta labor melakukannya bila demam. Pengelola labor-pun secara tidak etis menawarkan test ini kepada setiap pasien yang lagi demam. Pada hal, semua dokter harus tahu bahwa nilai titer Widal tidak bisa dipakai untuk mendiagnosis tifus. Semua buku kedokteran juga tidak ada yang akan membenarkannya. Sehingga tujuan komersial oleh para pelaku tidak bisa disingkirkan/
Reaksi Widal merupakan test imunitas yang ditimbulkan oleh kuman Salmonella typhi /paratyphi, yaitu kuman yang terdapat di minuman dan makanan kita yang terkontaminasi dengan tinja orang yang sakit tifus. Jakarta dan Indonesia merupakan reservoir raksaksa kuman salmonella dan lainnya. Semua manusia di Indonesia pasti pernah kemasukan kuman salmonella melalui food-chain ini. Bila kebetulan jumlah kuman yang tertelan cukup besar mungkin akan timbul penyakit tifus yang terutama ditandai oleh demam berkepanjangan sebagai ciri khas. Namun tidak semua demam adalah tifus. Tifus perlu dicurigai bila demam berlanjut sedikitnya 6-7 hari. Juga demam tifus pada hari2 permulaan hanya ringan, tidak konstan, naik-turun, dan hanya setelah 5-7 hari akan tinggi menetap, disertai badan pegal dan sakit kepala, serta kadang2 mual dan diare ringan. Diagnosis tifus bisa dicurigai setelah demam sekitar seminggu ditambah gejala2 diatas. Secara statistik juga demam tanpa adanya gejala positif yang mengarah ke penyakit lain, kemungkinan tifus adalah yang paling besar di Jakarta. Hal ini juga ditopang oleh musim kemarau dan banjir yang membawa kuman salmonella.
Pemeriksaan labor untuk konfirmasi kecurigaan tadi ialah kultur darah, dilakukan sewaktu ada demam tinggi yang merupakan pertanda bahwa kuman sedang menyebar dalam darah (sehingga lebih mudah dikultur). Kultur tidak bia dilakukan pada hari2 permulaan demam karena cenderung masih negatif. Kita harus menunggu hingga demam sudah tinggi dan konstan. Sayangnya hasil kultur untuk kepastian diagnosanya baru diperoleh setelah 4-6 hari. Namun pengobatan sudah bisa dilakukan atas dasar penilaian klinis, sambil menunggu hasil kultur. Test Widal tidak bisa dipercayai karena terlalu banyak test yang false positif maupun false negative.
Test Widal hanya akan berguna untuk follow-up, terutama jaman dulu waktu mana belum ada antibiotika dan tifus bisa berlangsung 1 bulan atau lebih. Ia berguna untuk melihat apakah titernya naik selama penyakit tersebut. Inipun tidak berguna lagi karena obat antibiotik yang ampuh sudah tersedia dan akan menyembuhkan tifus dalam 7-10 hari, sehingga tidak perlu follow-up. Tingginya titer juga sangat individual dan tergantung kemampuan tubuh kita membuat antibody. Misalnya, saya mempunyai seorang pasien laki, muda yang selama lebih dari 6 bulan (tanpa demam) diberi antibiotika berganti2 oleh dokternya hanya karena titer Widalnya sangat tinggi (sekitar 1/8000) dan tidak mau turun. Tentu hal ini mubazir.
Sekarang musim hujan lagi dan frekuensi tifus akan naik di Jakarta. Bawalah tulisan ini dan berilah ke dokter anda bila anda disuruh periksa Widal. Be a smart patient!.
Makna Nilai Laboratorium
Dengan adanya teknologi canggih, maka banyak orang mengira bahwa dengan memeriksakan diri di suatu laboratorium dapat menentukan penyakit yang dideritanya, misalnya bila terjadi demam. Asumsi ini tidak benar. Ilmu kedokteran mendiagnosa penyakit terutama dengan cara klinis, dan laboratorium merupakan pelengkap. Sering hasil laboratorium disertai dengan nilai-nilai normal disebelah nilai yang ditemukan, sehingga sangat sugestif bahwa bila nilai yang ditemukan itu di luar batas-batas normal, maka hal itu berarti "abnormal", dan abnormal diartikan “sakit”. Hal ini TIDAK BENAR.
.
Sebelum kita menarik kesimpulan seperti di atas perlu difahami beberapa hal:
nilai lab itu perlu diinterpretasi secara ilmiah. Misalnya suatu nilai darah, seperti laju endap darah dapat dipengaruhi oleh ada-tidaknya haid, dan caveat ini tidak disebut dalam laporannya. Walaupun suatu nilai yang tinggi, misalnya 100 mm/1jam, dapat dihubungkan dengan suatu proses di tubuh seperti adanya infeksi atau adanya tumor bila memang didukung oleh keadaan klinis. Kekecualian pun bisa terjadi, artinya "tidak ada penyakit".
nilai dil luar batasan ini berarti pasti abnormal (sakit). Misalnya, tinggi-rendahnya hemoglobin (Hb) dapat memastikan adanya anemia ("kurang darah"), dan dapat ditentukan secara konsensus, dibawah nilai Hb berapa, diperlukan transfusi darah. Contoh lain, misalnya, nilai fungsi ginjal, kreatinin, mempunyai batasan normal yang sempit, dan di atas batasan ini menunjukkan semakin berkurangnya fungsi ginjal secara pasti. Terdapat hubungan jelas antara bertambahnya nilai kreatinin dengan derajat kerusakan ginjal, sehingga diketahui pada nilai berapa perlu dilakukan tindakan cuci darah misalnya.
kadang tidak terlalu penting bila batasan "normal" dilampaui. Memperoleh nilai reaksi Widal positif untuk menandakan adanya antibody terhadap kuman tifus dalam tubuh kita merupakan suatu nilai lab yang sering dirisaukan oleh penderita bila ada demam. Dalam terbitan INTISARI bulan ……….telah dibahas mengenai arti suatu reaksi Widal yang positif, yang belum tentu berarti menderita tifus. Widal positif tanpa adanya demam khas selama kurang-lebih seminggu bukanlah tifus. Reaksi Widal positif hanya disebabkan oleh tercemarnya sumber air minum di kota-kota besar Indonesia oleh kuman Salmonella typhi dari penderita tifus.
diperiksakan tanpa adanya petunjuk klinis apa yang hendak diketahui. Pemeriksaan semacam ini tidak akan menghasilkan sesuatu yang
diharapkan dan menghamburkan biaya. Sebaiknya pemeriksaan lab perlu direncanakan dengan baik oleh dokter anda dan untuk menghemat biaya perlu dibatasi jenisnya. Hasil lab yang sering diperlihatkan kepada dokter anda setelah anda sendiri memintanya di laboratorium biasanya mengandung banyak kekurangan karena tidak dipilih menurut kebutuhan yang riel. Interpretasi hasilnya juga tidak dapat dilakukan sendiri tanpa pengetahuan lebih lanjut.
Jumat, 05 November 2010
Widal Positif Belum Tentu Tifusl
WIDAL TEST
Gambaran klinis penyakit demam tifoid sangat bervariasi dari hanya sebagai penyakit ringan yang tidak terdiagnosis, sampai gambaran penyakit yang khas dengan komplikasi dan kematian. Hal ini mungkin menyebabkan seorang ahli yang sudah berpengalamanpun dapat mengalami kesulitan dalam menegakkan diagnosis demam tifoid apabila hanya berdasarkan gambaran klinis. Oleh karena itu, pemeriksaan laboratorium mikrobiologi tetap diperlukan untuk memastikan penyebabnya. Tes ideal untuk suatu pemeriksaan laboratorium seharusnya bersifat sensitif, spesifik, dan cepat diketahui hasilnya. Pemeriksaan laboratorium untuk menegakkan diagnosis demam tifoid yang ada sampai saat ini adalah dengan metode konvensional, yaitu kultur kuman dan uji serologi Widal serta metode non-konvensional, yaitu antara lain Poly-merase Chain Reaction (PCR), Enzyme Immunoassay Dot (EIA), dan Enzyme-Linked Immunosorbent Assay (ELISA).
DEFENISI
Widal test merupakan suatu uji serum darah yang memakai prinsip reaksi agglutinasi untuk mendiagnosa demam typhoid. Dengan kata lain merupakan tes serologi yang digunakan untuk mendeteksi demam typhoid.
PRINSIP
Prinsip pemeriksaan adalah reaksi aglutinasi yang terjadi bila serum penderita dicampur dengan suspense antigen Salmonella typhosa. Pemeriksaan yang positif ialah bila terjadi reaksi aglutinasi antara antigen dan antibodi (agglutinin). Antigen yang digunakan pada tes widal ini berasal dari suspense salmonella yang sudah dimatikan dan diolah dalam laboratorium. Dengan jalan mengencerkan serum, maka kadar anti dapat ditentukan. Pengenceran tertinggi yang masih menimbulkan reaksi aglutinasi menunjukkan titer antibodi dalam serum.
Tekhnik pemeriksaan uji widal dapat dilakukan dengan dua metode yaitu uji hapusan/ peluncuran (slide test) dan uji tabung (tube test). Perbedaannya, uji tabung membutuhkan waktu inkubasi semalam karena membutuhkan teknik yang lebih rumit dan uji widal peluncuran hanya membutuhkan waktu inkubasi 1 menit saja yang biasanya digunakan dalam prosedur penapisan. Umumnya sekarang lebih banyak digunakan uji widal peluncuran. Sensitivitas dan spesifitas tes ini amat dipengaruhi oleh jenis antigen yang digunakan. Menurut beberapa peneliti uji widal yang menggunakan antigen yang dibuat dari jenis strain kuman asal daerah endemis (local) memberikan sensitivitas dan spesifitas yang lebih tinggi daripada bila dipakai antigen yang berasal dari strain kuman asal luar daerah enddemis (import). Walaupun begitu, menurut suatu penelitian yang mengukur kemampuan Uji Tabung Widal menggunakan antigen import dan antigen local, terdapat korelasi yang bermakna antara antigen local dengan antigen S.typhi O dan H import, sehingga bisa dipertimbangkan antigen import untuk dipakai di laboratorium yang tidak dapat memproduksi antigen sendiri untuk membantu menegakkan diagnosis demam typhoid.
Penelitian pada anak oleh Choo dkk (1990) mendapatkan sensitivitas dan spesifisitas masing-masing sebesar 89% pada titer O atau H >1/40 dengan nilai prediksi positif sebesar 34.2% dan nilai prediksi negatif sebesar 99.2%. Beberapa penelitian pada kasus demam tifoid anak dengan hasil biakan positif, ternyata hanya didapatkan sensitivitas uji Widal sebesar 64-74% dan spesifisitas sebesar 76-83%.
Pada pemeriksaan uji widal dikenal beberapa antigen yang dipakai sebagai parameter penilaian hasil uji Widal. Berikut ini penjelasan macam antigen tersebut :
Antigen O merupakan somatik yang terletak di lapisan luar tubuh kuman. Struktur kimianya terdiri dari lipopolisakarida. Antigen ini tahan terhadap pemanasan 100°C selama 2–5 jam, alkohol dan asam yang encer.
Antigen H merupakan antigen yang terletak di flagela, fimbriae atau fili S. typhi dan berstruktur kimia protein. S. typhi mempunyai antigen H phase-1 tunggal yang juga dimiliki beberapa Salmonella lain. Antigen ini tidak aktif pada pemanasan di atas suhu 60°C dan pada pemberian alkohol atau asam.
Antigen Vi terletak di lapisan terluar S. typhi (kapsul) yang melindungi kuman dari fagositosis dengan struktur kimia glikolipid, akan rusak bila dipanaskan selama 1 jam pada suhu 60°C, dengan pemberian asam dan fenol. Antigen ini digunakan untuk mengetahui adanya karier.
Antigen OMP S typhi merupakan bagian dinding sel yang terletak di luar membran sitoplasma dan lapisan peptidoglikan yang membatasi sel terhadap lingkungan sekitarnya. OMP ini terdiri dari 2 bagian yaitu protein porin dan protein nonporin. Porin merupakan komponen utama OMP, terdiri atas protein OMP C, OMP D, OMP F dan merupakan saluran hidrofilik yang berfungsi untuk difusi solut dengan BM < 6000. Sifatnya resisten terhadap proteolisis dan denaturasi pada suhu 85–100°C. Protein nonporin terdiri atas protein OMP A, protein a dan lipoprotein, bersifat sensitif terhadap protease, tetapi fungsinya masih belum diketahui dengan jelas. Beberapa peneliti menemukan antigen OMP S typhi yang sangat spesifik yaitu antigen protein 50 kDa/52 kDa.
INTERPRETASI HASIL
Interpretasi dari uji widal ini harus memperhatikan beberapa factor antara lain sensitivitas, spesifitas, stadium penyakit; factor penderita seperti status imunitas dan status gizi yang dapat mempengaruhi pembentukan antibodi; saat pengambilan specimen; gambaran imunologis dari masyarakat setempat (daerah endemis atau non endemis); factor antigen; teknik serta reagen yang digunakan.
Beberapa factor yang dapat mempengaruhi uji Widal dapat dijelaskan sebagai berikut, antara lain :
PENILAIAN
Kegunaan uji Widal untuk diagnosis demam typhoid masih kontroversial diantara para ahli. Namun hampir semua ahli sepakat bahwa kenaikan titer agglutinin lebih atau sama dengan 4 kali terutama agglutinin O atau agglutinin H bernilai diagnostic yang penting untuk demam typhoid. Kenaikan titer agglutinin yang tinggi pada specimen tunggal, tidak dapat membedakan apakah infeksi tersebut merupakan infeksi baru atau lama. Begitu juga kenaikan titer agglutinin terutama agglutinin H tidak mempunyai arti diagnostic yang penting untuk demam typhoid, namun masih dapat membantu dan menegakkan diagnosis tersangka demam typhoid pada penderita dewasa yang berasal dari daerah non endemic atau pada anak umur kurang dari 10 tahun di daerah endemic, sebab pada kelompok penderita ini kemungkinan mendapat kontak dengan S. typhi dalam dosis subinfeksi masih amat kecil. Pada orang dewasa atau anak di atas 10 tahun yang bertempat tinggal di daerah endemic, kemungkinan untuk menelan S.typhi dalam dosis subinfeksi masih lebih besar sehingga uji Widal dapat memberikan ambang atas titer rujukan yang berbeda-beda antar daerah endemic yang satu dengan yang lainnya, tergantung dari tingkat endemisitasnya dan berbeda pula antara anak di bawah umur 10 tahun dan orang dewasa. Dengan demikian, bila uji Widal masih diperlukan untuk menunjang diagnosis demam typhoid, maka ambang atas titer rujukan, baik pada anak dan dewasa perlu ditentukan.o
Salah satu kelemahan yang amat penting dari penggunaan uji widal sebagai sarana penunjang diagnosis demam typhpid yaitu spesifitas yang agak rendah dan kesukaran untuk menginterpretasikan hasil tersebut, sebab banyak factor yang mempengaruhi kenaikan titer. Selain itu antibodi terhadap antigen H bahkan mungkin dijumpai dengan titer yanglebih tinggi, yang disebabkan adanya reaktifitas silang yang luas sehingga sukar untuk diinterpretasikan. Dengan alas an ini maka pada daerah endemis tidak dianjurkan pemeriksaan antibodi H S.typhi, cukup pemeriksaan titer terhadap antibodi O S.typhi.
Titer widal biasanya angka kelipatan : 1/32 , 1/64 , 1/160 , 1/320 , 1/640.
REEFEERENSI
