Emergencies in Diabetes

Diabetes mellitus can usually be reasonably well controlled on a day-to-day basis with modern drug regimens. Nonetheless, the risks of metabolic decompensation and iatrogenic hypoglycaemia remain close at hand. Life threatening hyperglycaemia – with or without ketosis – may be precipitated by intercurrent illness or interruption of antidiabetic therapy; new cases of diabetes frequently present as hyperglycaemic emergencies. Clinical outcomes for patients with diabetes after myocardial infarction or surgery may be compromised by sub-optimal metabolic control, the presence of chronic co-morbidity in the form of microvascular complications or atherosclerosis magnifying these risks. Pregnancy continues to present particular hazards for mother and fetus. Considerable evidence has now accumulated pointing to the prospect of improved outcomes for more patients with diabetes through meticulous attention to clinical care. Inevitably, many patients will experience temporary periods of metabolic instability that can be difficult to manage even in a controlled hospital environment. Experienced clinicians will attest to the challenges often presented by patients with diabetic metabolic emergencies. This book has been written by experienced authors and investigators, each an expert in his or her field. The chapters aspire to present the salient features of each emergency in an accessible format. We hope the book will be of value to a range of health care professionals who care for patients with diabetes.

Klik disini untuk download

TERAPI BIKARBONAT PADA KETOASIDOSIS DIABETIK

Pemberian terapi bikarbonat pada diabetes ketoasidosis masih controversial. Selain itu belum ada dijumpai penelitian yang luas mengenai asidosis berat pada pasien KAD. Namun hampir semua penelitian awal atau beberapa center setuju bahwa bila pH darah < 7.0 akan sangat mengancam nyawa, terutama bila disertai gangguan respirasi. Dalam keadaan ini terapi bikarbonat dapat diberikan.

Apa yang perlu diingat adalah pemberian bikarbonat akan menyebabkan potassium bergerak masuk ke dalam sel. Oleh sebab itu, sebelum memberikan terapi bikarbonat cek dahulu konsentrasi potassium, bila konsentrasi potassium rendah maka pemberian bikarbonat dapat menyebabkan aritmia jantung serius . Ekstra potassium (sekitar 20 mmol potassium tiap 100 mmol bikarbonat) diberikan pada saat koreksi bikarbonat berlangsung dan konsentrasi plasma potassium segera dicek ulang setelah itu.


Panduan Terapi Asidosis Metabolik

1. Pertimbangan pemberian terapi pengganti bicarbonat harus berdasarkan keparahan asidemia (pH darah).


2. Bila pH turun di bawah 7.0, maka terapi bikarbonat harus segera dipertimbangkan, terlebih lagi bila disertai gangguan pernafasan atau hemodinamik.


3. Jangan pernah memberikan terapi bikarbonat bila tidak mengatahui pH darah.


4. Bila pemberian bikarbonat sudah ditetapkan, selanjutnya hitung jumlah bikarbonat yang dibutuhkan.
   Rumusnya
   HCO3- = 0,3 x BB (kg) x BE


5. Pemberian terapi bikarbonat tidak bersifat linear terhadap peningkatan konsentrasi bikarbonat. Pada asidosis ringan, 2 mEq/L akan meningkatkan HCO3- sekitar 4 mEq/L. Pada asidosis berat, 2 mEq/L hanya menaikkan konsentrasi HCO3- sekitar 2 mEq/L.


6. Pada kasus asidosis yang berlanjut, pemberian dosis bikarbonat mungkin diperlukan.

Dalam hal cara pemberian bikarbonat ada berbagai versi, yang pertama adalah kebutuhan bikaronat yang telah dihitung tersebut diberikan setengahnya dalam bolus (yang diencerkan dalam cairan isotonis 1:2) dan sisanya setengah lagi diberikan secara drips dalam 100 cc NaCl 0,9% (cairan isotonic) habis dalam 1 jam. Segera setelah itu cek kembali semua parameter. Jangan lupa untuk menambahkan 20 mEq kalium ekstra.

Berikutnya adalah pemberian kalium dengan cara seperti yang tercantum berikut ini :

• Bila pH 6.9 maka diberikan 100 mEq HCO3-


• Bila pH 6.9 – 7.0 maka diberikan 50 mEq HCO3-


• Bila pH > 7.0 maka HCO3- tidak perlu diberikan.

Cara ini sepertinya lebih simpel dan pemberian bikarbonat dalam diulang untuk mencapai target pH > 7.0.

REFERENSI

1. Emergency in Diabetes. Andrew J. Krentz. United Kingdom. 2004


2. Acid-Base, Fluids, And Electrolytes. Made ridiculously simple. Richard A.
Preston, M.D. International Edition 2000 by McGraw-Hill Book Co.

3. http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/15_MasalahGangguanAsamBasel.pdf/15_MasalahGangguanAsamBase


4. Sidartawan Soegondo , et all. Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu. Balai Penerbit FKUI. 2005.


5. http://www.temple.edu/imreports/Reading/Endo%20%20DM%20Hyperglycemic%20crises.pdf
   

TERAPI INSULIN PADA PASIEN DKA

Bagaimana cara pemberian insulin

Intravena

a. Infus Intravena Dosis Rendah Berkelanjutan ( Continuous Infusion of Low Dose Insulin)

Insulin infus intravena dosis rendah berkelanjutan merupakan standar baku pemberian insulin di sebagian besar pusat pelayanan medis. Pemberian insulin infuse intravena dosis rendah 4-8 ( biasanya 6 )unit/ jam menghasilkan kadar insulin sekitar 100 µU/ml dan dapat meneka glukoneogenesis dan lipolisis sebanyak 100%.2, 3

Pemberian insulin ini dapat dilakukan dengan menggunakan syringe-driver infusion pump atau pada pusat pelayanan yang tidak memiliki alat ini dapat menggunakan botol infuse.2, 3

Bila terdapat syringe pump, siapkan 50 unit insulin regular (RI) dalam spuit 50 cc, kemudian encerkan dengan larutan NaCl 0,9% hingga mencapai 50 cc ( 1cc NaCl = 1 unit RI). Bila diperlukan 6 unit insulin/jam, petugas tinggal mengatur kecepatan tetesan 6 cc/jam.2


Bila tidak tersedia syringe pump, dapat digunakan botol infuse 500 cc larutan NaCl 0,9%. Sebaiknya gunakan infuse microdrip. Masukkan 50 unit RI (dapat juga 6 unit atau angka lain, sebab nantinya akan diperhitungkan dalam tetesan) kedalam botol infuse 500 cc larutan NaCl 0,9%. 2

Terapi insulin diawali dengan pemberian dosis awal (loading dose) yang diberikan secara bolus IV dengan dosis sebesar 0,15 U/kgBB yang diikuti dengan drips insulin 0,1 U/kgBB/jam.5, 6, 7, 8

Dalam buku “Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu” yang diterbitkan oleh balai penerbit FKUI terapi insulin adalah sebagai berikut; pemberian insulin dalam bentuk bolus (intravena) dosis 0,18 U/kgBB, dilanjutkan dengan dengan drip insulin 0,09 U/jam/kgBB dalam NaCl 0,9%. 4

Target Pencapaian atau Monitoring

• Tingkatkan dosis insulin 1 U setiap 1-2 jam bila penurunan glukosa darah < 10% (target penurunan 50 -70 mg/dL/jam).


• Kurangi dosis 1-2 U/jam bila kadar glukosa darah < 250 mg/dl (0,05 – 0,1 U/kg/jam), atau keadaan klinis membaik dengan cepat dan kadar glukosa turun > 75 mg/dL/jam.


• Jangan meurunkan infuse insulin < 1 U/jam


• Pertahankan glukosa darah 140 – 180 mg/dL.


• Bila kadar glukosa darah selalu < 100 mg/dL, ganti infuse dengan Dekstrosse 10 % untuk mempertahankan kadar glukosa darah 140 -180 mg/dL.


• Bila pasien sudah dapat makan pertimbangkan pemberian insulin subkutan.


• Insulin infuse intravena jangan dulu dihentikan pada saat insulin subkutan mulai diberikan, tetapi lanjutkan insulin intravena selama 1-2 jam.

Contoh :
Pasien dengan BB 50 kg. Hitung kebutuhan insulinnya.
Dosis awal adalah 0,15 U/kgBB ~ 0,15 x 50 = 7,5 U yang diberikan secara bolus intravena. Selanjutnya dosis insulin drip 0,1 U/kgBB/jam ~ 0,1 x 50 = 5 U/jam. Ambil 50 U insulin regular dan campurkan ke dalam 500 cc larutan NaCl 0,9%, dimana artinya setiap 10 cc larutan NaCl 0,9% mengandung 1 U insulin regular.
Dosis yang kita butuhkan adalah 5 U/jam, maka ≈ 50 cc/jam ≈ 50 gtt/i (mikro).


Cara pemberian infus insulin dosis rendah berkelanjutan dikaiatkan dengan komplikasi metabolic seperti hipoglikemia, hipokalemia, hipofosfatemia, hipomagnesia, hiperlaktemia,dan disequilibrium osmotikyang lebih jarang dibandingkan dengan cara terapai insulin dosis besar secara intermiten atau berkala.


b. Insulin bolus intravena intermiten
Sampai sekarang banyak protocol sudah meninggalkan cara ini.9

Intramuskular1, 2
Insulin kerja pendek diberikan secara berkala setiap 1-2 jam. Penurunan kadar glukosa darah yang dicapai secara IM lebih lambat dibandingkan dengan cara pemberian infus intravena berkelanjutan. Cara ini biasanya dijalankan di pusat pelayanan medis yang sulit memantau pemberian insulin infuse intravena berkelanjutan. Terapi insulin IM dimulai dengan pemberian loading dose sebesar 10 – 20 U yang dilanjutkan dengan 5 unit setiap 1 – 2 jam.
.
Subkutan
Efektivitas pemberian subkutan tidak diketahui.1 Oleh sebab itu pemberian insulin subkutan pada keadaan akut tidak dianjurkan. Namun bila kadar glukosa darah sudah stabil dan pasien mulai mendapatkan makanan, pemberian insulin dapat dialihkan secara subkutan.2


REFERENSI

1. Evidence Based Medicine Guidelines. Ilkka Kunnamo. Duodecim Medical Publications Ltd. 2005.


2. Petunjuk Praktis Terapi Insulin pada Pasien Diabetes Melitus.


3. Emergency in Diabetes. Andrew J. Krentz. United Kingdom. 2004


4. Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu. Balai Penerbit FKUI. 2005.


5. Principles and Practice of Emergency Medicine 4th edition (January 15, 1999) by George R. Schwartz (Editor), Paul B. Roth (Editor), James S. Cohen (Editor) By Lippincott, Williams & Wilkins


6. Critical Care Medicine Just the Fact. Jesse B. Hall, MD, Gregory A. Schmidt, MD, D. Kyle Hogarth, MD.Copyright © 2007 by The McGraw-Hill Companies,
   
7. Conn's Current Therapy 2008, 60th ed.


8. KRISIS HIPERGLIKEMIA PADA DIABETES MELITUS. Augusta L. Arifin Nanny Natalia Sri Hartini KS Kariadi Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran RS Dr Hasan Sadikin Bandung.


9. Diabetic Ketoasidosis Anasthesia Tutorial of the Week 128 6TH April 2009 at worldanaesthesia@mac.com