Prof.Dr. Iwan Darmansjah, SpFK
Artikel dari milis tetangga, semoga bermanfaat
Bila musim sedang berganti di Indonesia, terutama di kota-kota besar, sering ditemukan penyakit tifus yang merupakan penyakit usus halus. Penyebabnya beberapa tipe kuman Salmonella typhi. Kuman tifus terutama dibawa oleh air dan makanan yang tercemar, karena sumber air minum di Jakarta, umpamanya, kurang memenuhi syarat. Sayuran dapat saja dicuci dengan air kali yang juga dipakai untuk penampungan limbah. Kakus pun berakhir di got atau kali. Padahal kuman tifus berasal dari kotoran manusia yang sedang sakit tifus. Karena kota-kota besar merupakan kakus terbuka raksasa, maka kuman tifus pun berada dalam banyak minuman dan makanan yang lolos oleh proses memasak.
Keadaan itu menyebabkan kenyataan : mungkin tidak ada orang di Jakarta yang tidak pernah menelan kuman tifus ! Bila hanya sedikit kuman yang terminum, biasanya orang tidak terkena tifus. Namun, kuman yang sedikit demi sedikit masuk ke tubuh menimbulkan suatu reaksi imun yang dapat dipantau dari darah; dikenal dengan reaksi Widal yang positif.
Seseorang di Indonesia yang mempunyai reaksi Widal positif, belum berarti sakit tifus. Tapi bila reaksi Widal positif ini terjadi seumpama di Swiss, dan orang itu tidak pernah makan di pinggir jalan Jakarta serta tidak pernah diberi vaksin tifus, maka kemungkinan ia benar menderita tifus. Di negara maju sistem pembuangan limbah disalurkan melalui pipa-pipa tertutup sehingga tidak bercampur dengan kotoran manusia.
Dewasa ini pemeriksaan Widal di laboratorium umum dilakukan begitu terdapat demam 1-3 hari. Bila reaksi Widal ditemukan positif, orang menjadi gelisah. Kadang-kadang ia makan obat antibiotik sendiri atau memperlihatkan hasil laboratorium itu kepada dokter. Sering terjadi, dokter langsung memberikan obat tifus kepadanya.
Widal, seperti semua hasil laboratorium, harus diinterpretasikan dengan bijak. Tanda-tanda klinis penderita harus lebih diutamakan daripada reaksi Widal yang positif. Mengapa ? Karena hampir semua orang di Indonesia mempunyai reaksi Widal positif tanpa sakit tifus.
Penderita tifus mulai demam rendah (subfebril) malam hari, hilang esoknya, terulang lagi malamnya, menjadi makin hari makin tinggi. Mulainya malam saja, kemudian siang juga. Tifus tidak pernah mulai dengan demam tinggi pada hari pertama sampai ketiga. Bila demam terus berlanjut dan pada hari ke 5 - 6 menjadi lebih tinggi, maka barulah tiba waktunya untuk memeriksa Widal dan melakukan pembiakan kuman dari darah. Hasil pembiakan kuman tifus yang positif merupakan bukti pasti adanya tifus. Sayangnya, hasil kultur kuman ini baru diketahui sesudah satu minggu (diluar negeri dalam 2 - 3 hari, dan ini merupakan tantangan untuk laboratorium kita).
Angka reaksi Widal sendiri tidak ada artinya, karena naiknya suhu yang khas, perlahan, sampai tercapai suhu tinggi sesudah 5 - 6 hari merupakan simtom yang lebih penting untuk menduga adanya tifus. Demam tinggi yang terjadi sampai 4 - 5 hari, tanpa tanda-tanda infeksi kuman yang jelas, lebih dari 90% kemungkinannya ialah infeksi oleh virus, yang tidak perlu diberi antibiotika.
Berbeda dengan diet zaman dulu, kini tifus tidak memerlukan diet bubur yang ketat; nasi agak lembek sudah cukup. Daging, telur, ikan, ayam, tahu, tempe, sedikit sayur, dan buah boleh saja. Namun, yang pedas dan keras seperti kacang sebaiknya dihindarkan. Yang lebih penting ialah istirahat (tidur terlentang) sepanjang hari, sampai panas turun selama beberapa hari.
Bila dirawat di rumah ia masih diperbolehkan berdiri dan jalan perlahan hanya satu kali sehari untuk buang hajat. Kencing dilakukan di tempat tidur saja. Suhu perlu dicatat empat kali sehari untuk ditunjukkan pada dokter yang merawat. Namun, penderita dilarang pergi ke tempat praktek dokter. Banyak pergerakan menyebabkan suhu naik lagi, karena kuman terlepas dari tempat perkembangannya di usus masuk ke dalam darah. Pergerakan banyak juga menimbulkan risiko usus pecah pada minggu ke 3 - 4. Dengan perawatan ini dan obat antitifus yang khusus, demam baru akan turun dalam 4 - 8 hari. Bila panas sudah turun dalam 1 - 2 hari setelah pengobatan kemugkinan bukan tifus yang diderita.
Sekali Lagi Mengenai Test Widal Untuk Tifus
Seorang wanita, 13 thn, yang bertubuh besar dan biasanya sehat, datang dengan demam 6 hari. Demam tidak terlalu tinggi dan datang hilang selama 5 hari dan terukur 39.5° C di kamar praktek. Pasien diantar ayahnya, membawa hasil laboratorium (inisiatif sendiri), termasuk nilai titer Widal (antara 0 dan 1/160) yang semuanya normal. Ia mengeluh sakit kepala dan mual sebagai keluhan utama, serta berak encer 1 kali. Wajahnya menunjukkan ia menderita ringan saja. Saya beri surat periksa labor untuk tes urine lengkap dan kultur darah, yang hasilnya baru akan diperoleh beberapa hari lagi. Dengan diagnosis klinis tifus saya beri siprofloksasin dengan pesan tidak boleh jalan dan istirahat tidur di rumah. Tanggal 14 Des demam naik 40.1°C dan karena ayah panik, pasien dirawat di RS PI, dimana ia diberi infus cefotaxime. Tgl 16 Des saya menerima SMS, menyatakan hasil kultur darah tifus positif.
Apakah Tes Widal harus dilakukan pada semua pasien demam?
Sejak beberapa tahun terakhir pemeriksaan tes Widal menjadi rutin menscreen penderita demam untuk penyakit tifus. Kebiasaan ini hanya terjadi di Indonesia. Entah asal mulanya dari mana sulit dilacak, karena hampir semua dokter spesialis dan umum melakukannya secara salah kaprah kolektif. Hal ini begitu menyolok, sehingga pasien sendiri meminta labor melakukannya bila demam. Pengelola labor-pun secara tidak etis menawarkan test ini kepada setiap pasien yang lagi demam. Pada hal, semua dokter harus tahu bahwa nilai titer Widal tidak bisa dipakai untuk mendiagnosis tifus. Semua buku kedokteran juga tidak ada yang akan membenarkannya. Sehingga tujuan komersial oleh para pelaku tidak bisa disingkirkan/
Reaksi Widal merupakan test imunitas yang ditimbulkan oleh kuman Salmonella typhi /paratyphi, yaitu kuman yang terdapat di minuman dan makanan kita yang terkontaminasi dengan tinja orang yang sakit tifus. Jakarta dan Indonesia merupakan reservoir raksaksa kuman salmonella dan lainnya. Semua manusia di Indonesia pasti pernah kemasukan kuman salmonella melalui food-chain ini. Bila kebetulan jumlah kuman yang tertelan cukup besar mungkin akan timbul penyakit tifus yang terutama ditandai oleh demam berkepanjangan sebagai ciri khas. Namun tidak semua demam adalah tifus. Tifus perlu dicurigai bila demam berlanjut sedikitnya 6-7 hari. Juga demam tifus pada hari2 permulaan hanya ringan, tidak konstan, naik-turun, dan hanya setelah 5-7 hari akan tinggi menetap, disertai badan pegal dan sakit kepala, serta kadang2 mual dan diare ringan. Diagnosis tifus bisa dicurigai setelah demam sekitar seminggu ditambah gejala2 diatas. Secara statistik juga demam tanpa adanya gejala positif yang mengarah ke penyakit lain, kemungkinan tifus adalah yang paling besar di Jakarta. Hal ini juga ditopang oleh musim kemarau dan banjir yang membawa kuman salmonella.
Pemeriksaan labor untuk konfirmasi kecurigaan tadi ialah kultur darah, dilakukan sewaktu ada demam tinggi yang merupakan pertanda bahwa kuman sedang menyebar dalam darah (sehingga lebih mudah dikultur). Kultur tidak bia dilakukan pada hari2 permulaan demam karena cenderung masih negatif. Kita harus menunggu hingga demam sudah tinggi dan konstan. Sayangnya hasil kultur untuk kepastian diagnosanya baru diperoleh setelah 4-6 hari. Namun pengobatan sudah bisa dilakukan atas dasar penilaian klinis, sambil menunggu hasil kultur. Test Widal tidak bisa dipercayai karena terlalu banyak test yang false positif maupun false negative.
Test Widal hanya akan berguna untuk follow-up, terutama jaman dulu waktu mana belum ada antibiotika dan tifus bisa berlangsung 1 bulan atau lebih. Ia berguna untuk melihat apakah titernya naik selama penyakit tersebut. Inipun tidak berguna lagi karena obat antibiotik yang ampuh sudah tersedia dan akan menyembuhkan tifus dalam 7-10 hari, sehingga tidak perlu follow-up. Tingginya titer juga sangat individual dan tergantung kemampuan tubuh kita membuat antibody. Misalnya, saya mempunyai seorang pasien laki, muda yang selama lebih dari 6 bulan (tanpa demam) diberi antibiotika berganti2 oleh dokternya hanya karena titer Widalnya sangat tinggi (sekitar 1/8000) dan tidak mau turun. Tentu hal ini mubazir.
Sekarang musim hujan lagi dan frekuensi tifus akan naik di Jakarta. Bawalah tulisan ini dan berilah ke dokter anda bila anda disuruh periksa Widal. Be a smart patient!.
Makna Nilai Laboratorium
Dengan adanya teknologi canggih, maka banyak orang mengira bahwa dengan memeriksakan diri di suatu laboratorium dapat menentukan penyakit yang dideritanya, misalnya bila terjadi demam. Asumsi ini tidak benar. Ilmu kedokteran mendiagnosa penyakit terutama dengan cara klinis, dan laboratorium merupakan pelengkap. Sering hasil laboratorium disertai dengan nilai-nilai normal disebelah nilai yang ditemukan, sehingga sangat sugestif bahwa bila nilai yang ditemukan itu di luar batas-batas normal, maka hal itu berarti "abnormal", dan abnormal diartikan “sakit”. Hal ini TIDAK BENAR.
.
Sebelum kita menarik kesimpulan seperti di atas perlu difahami beberapa hal:
- Nilai laboratorium "normal" ditentukan oleh himpunan data nilai lab yang banyak sekali dari orang-orang yang dianggap dalam kondisi "normal" sehingga diperoleh batasan yang dianggap "normal" secara statistik. Namun manusia sangat bervariasi sehingga perolehan
nilai lab itu perlu diinterpretasi secara ilmiah. Misalnya suatu nilai darah, seperti laju endap darah dapat dipengaruhi oleh ada-tidaknya haid, dan caveat ini tidak disebut dalam laporannya. Walaupun suatu nilai yang tinggi, misalnya 100 mm/1jam, dapat dihubungkan dengan suatu proses di tubuh seperti adanya infeksi atau adanya tumor bila memang didukung oleh keadaan klinis. Kekecualian pun bisa terjadi, artinya "tidak ada penyakit".
- Ada nilai lab yang mempunyai batasan normal sempit, dan perolehan
nilai dil luar batasan ini berarti pasti abnormal (sakit). Misalnya, tinggi-rendahnya hemoglobin (Hb) dapat memastikan adanya anemia ("kurang darah"), dan dapat ditentukan secara konsensus, dibawah nilai Hb berapa, diperlukan transfusi darah. Contoh lain, misalnya, nilai fungsi ginjal, kreatinin, mempunyai batasan normal yang sempit, dan di atas batasan ini menunjukkan semakin berkurangnya fungsi ginjal secara pasti. Terdapat hubungan jelas antara bertambahnya nilai kreatinin dengan derajat kerusakan ginjal, sehingga diketahui pada nilai berapa perlu dilakukan tindakan cuci darah misalnya.
- Sebagian nilai lab mempunyai batasan lebar dan arti yang kadang-
kadang tidak terlalu penting bila batasan "normal" dilampaui. Memperoleh nilai reaksi Widal positif untuk menandakan adanya antibody terhadap kuman tifus dalam tubuh kita merupakan suatu nilai lab yang sering dirisaukan oleh penderita bila ada demam. Dalam terbitan INTISARI bulan ……….telah dibahas mengenai arti suatu reaksi Widal yang positif, yang belum tentu berarti menderita tifus. Widal positif tanpa adanya demam khas selama kurang-lebih seminggu bukanlah tifus. Reaksi Widal positif hanya disebabkan oleh tercemarnya sumber air minum di kota-kota besar Indonesia oleh kuman Salmonella typhi dari penderita tifus.
- Nilai tinggi kolesterol dan asam urat dewasa ini juga merupakan momok untuk mereka yang suka makan enak dan banyak. Segala gejala yang dirasakan seperti pegal, linu, sakit kepala, sakit sendi, dikhawatirkan sebagai akibatnya. Sebagian besar hal ini tidak benar, dan kenaikan sedikit diatas "normal" tidak perlu dirisaukan; apalagi diharuskan makan obat. Biasanya dengan melakukan diet yang baik nilai- nilai ini sudah turun ke normal. Sebaliknya makan obat disertai makan banyak berlemak tentu merupakan tindakan tidak rasional.
- Pemeriksaan lab juga sering berlebihan; semua fungsi fisiologis
diperiksakan tanpa adanya petunjuk klinis apa yang hendak diketahui. Pemeriksaan semacam ini tidak akan menghasilkan sesuatu yang
diharapkan dan menghamburkan biaya. Sebaiknya pemeriksaan lab perlu direncanakan dengan baik oleh dokter anda dan untuk menghemat biaya perlu dibatasi jenisnya. Hasil lab yang sering diperlihatkan kepada dokter anda setelah anda sendiri memintanya di laboratorium biasanya mengandung banyak kekurangan karena tidak dipilih menurut kebutuhan yang riel. Interpretasi hasilnya juga tidak dapat dilakukan sendiri tanpa pengetahuan lebih lanjut.
